Seguro Saúde

Planos Individuais, e Planos Empresariais à partir de 03 vidas  

Somos uma consultoria especializada na gestão de benefícios corporativos, como planos de saúde e odontológicos, seguro de vida, Previdência e outros.

Realizamos a análise e o diagnóstico completo da política de benefícios de acordo com o perfil de cada cliente para apresentar as melhores soluções em planos, produtos e serviços.

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Perguntas Frequentes sobre Seguro Saúde

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A ANS autoriza as operadoras a comercializar planos de saúde ambulatorial (somente consultas e exames), hospitalar (somente internações), com opção de parto ou não, plano odontológico e plano referência.

Os tipos de contratação de planos de saúde são:

  • Pessoa física
  • Empresarial
  • Adesão 

Os planos de saúde e as coberturas previstas são:

Plano Ambulatorial 

      • Consultas em número ilimitado em consultório e ambulatório;
      • Exames complementares e outros procedimentos realizados em ambulatórios, consultórios e clínicas;
      • Atendimentos e procedimentos de urgência e emergência até as primeiras 12 horas;
      • Os exames que não exijam permanência em hospital por um período superior a 12 horas devem ser cobertos nessa modalidade de convenio medico;
      • Nos procedimentos especiais tem-se cobertura para hemodiálises e diálise peritonial, quimioterapia ambulatorial, radioterapia, hemoterapia ambulatorial.
      • Não cobre internações hospitalares.

Plano Hospitalar sem Obstetrícia

      • Ccobertura de internações hospitalares com número ilimitado de diárias, inclusive em UTI, além de exames complementares, transfusões, quimioterapia, radioterapia, medicamentos anestésicos, taxa de sala nas cirurgias, materiais utilizados durante o período de internação
      • Urgência e emergência que evoluírem para internação ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções;
      • Exames complementares realizados durante o período de internação hospitalar e procedimentos em hemodinâmica;
      • Os procedimentos especiais incluídos são os de hemodiálises e diálise peritonial, quimioterapia, radioterapia, com radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia, hemoterapia, nutrição parenteral ou enteral, procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica, embolizações e radiologia intervencionista, fisioterapia;
      • Acompanhamento clínico pós-operatório de pacientes transplantados (rim e córnea);
      • Não cobre consultas e exames fora do período de internação.

Plano Hospitalar com Obstetrícia

      • Acresce ao plano hospitalar a cobertura de consultas, exames e procedimentos relativos ao pré-natal, à assistência ao parto e ao recém-nascido, natural ou adotivo, durante os primeiros 30 dias de vida contados do nascimento ou adoção.
      • Garante também a inscrição do recém-nascido como dependente, isento do cumprimento de carência, desde que a sua inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias após o nascimento;
      • Nessa modalidade estão incluídos os mesmos exames do Plano Hospitalar, acrescentando-se os relativos ao pré-natal, parto e assistência ao bebê nos primeiros 30 dias de vida;
      • Como procedimentos especiais estarão incluidos os mesmos exames do Plano Hospitalar.

Plano Odontológico 

  • Procedimentos odontológicos realizados em consultório, incluindo endodontia, periodontia, exames radiológicos e cirurgias orais menores realizadas em nível ambulatorial sob anestesia local;
  • É assegurada a cobertura de exames de radiologia realizados em consultório.
  • Atendimentos de urgência e emergência.

Plano Referência:

      • É a modalidade de plano de saude mais completa e compreende assistência médico-hospitalar para todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos e os atendimentos de urgência e emergência.
      • Nessa modalidade de plano de saude tem-se a cobertura para realização de todos os exames e procedimentos especiais previstos nos planos ambulatorial e hospitalar.

As operadoras e seguradoras podem oferecer combinações diferentes de planos como, por exemplo, plano ambulatorial + hospitalar com obstetrícia, plano ambulatorial + odontológico ou, ainda, plano hospitalar + odontológico. Cabe a você escolher aquele que lhe é mais adequado e que ofereça mais vantagens.

As empresas de saúde privada podem oferecer planos de saúde com cobertura local, regional, nacional e até internacional. Se você não tem o hábito de viajar para o exterior, não contrate esta última, pois, com ela, o preço pode ser consideravelmente maior, pesando em seu orçamento.

Nos planos de saude o prazo de carência é o período, previsto em contrato, entre a assinatura do contrato e a efetiva possibilidade de uso dos serviços pelo segurado. Nesse intervalo, o consumidor paga as mensalidades, mas não tem direito de usufruir de todos os benefícios contratados junto ao plano de saúde.

Prazos de carências máximos permitidos por lei são:

  • 24 horas para os casos de urgência e emergência;
  • 300 dias para partos;
  • 180 dias para os demais casos;
  • 24 meses para cobertura de doenças ou lesões preexistentes.

A diferença entre planos de saude e seguros-saúde está, em princípio, na abrangência do contrato.

Nos planos de saude os associados têm o serviço de assistência médica prestado pelos profissionais e estabelecimentos credenciados pela operadora, normalmente em livros periódicos (os livretos do plano). São fiscalizados pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Já os seguros proporcionam aos associados além da rede credenciada de médicos, hospitais e laboratórios, a livre escolha destes prestadores. Estes seguros são fiscalizados pela SUSEP – Superintendência de Seguros Privados que controla a seguradora e as condições gerais do seguro.

Seguro doença preexistente – No ato da contratação do plano de saude o consumidor preenche a Declaração de Saúde, devendo indicar as doenças que sabe ser portador, por exemplo, se tem diabetes, se já realizou cirurgias, se tem miopia ou outras doenças.

Doença ou lesão preexistente é aquela patologia que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador ou sofredor à época de ingresso no plano.

Todas as operadoras de planos de saude devem dar cobertura a doenças e lesões preexistentes tendo o prazo máximo de carência para atendimento destes casos de 24 meses.

Durante o período de cobertura parcial temporária o associado não terá cobertura para procedimentos de alta complexidade.

O consumidor deve informar a existência de doença ou lesão preexistente na entrevista qualificada ou durante o preenchimento da declaração de saúde. O contrato pode ser suspenso ou rescindido se o consumidor omitir a preexistência de doença ou lesão. Havendo divergência entre as partes quanto à alegação, será aberto um processo administrativo na ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar) para julgamento. Neste caso, não é permitida a suspensão do contrato até o seu resultado.

 

Informações sobre coberturas obrigatórias dos planos de saude: nenhuma doença pode ser excluída da cobertura de planos de saúde. Nos planos contratados a partir de 1999, doenças como câncer, aids e transtornos psiquiátricos têm cobertura obrigatória.

As coberturas obrigatórias dependem do tipo de plano de saúde. Assim, no plano ambulatorial não são cobertos procedimentos hospitalares, mas apenas consultas e exames e, no plano hospitalar não estão cobertas consultas e exames, a não ser aqueles necessários durante a internação.

Com relação às doenças, a Lei 9.656/98 diz que devem ser cobertas pelos planos de saúde todas as que estão listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial da Saúde. Por sua vez, a Resolução Normativa 82 da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece os procedimentos cobertos, destacando também os procedimentos sujeitos à cobertura parcial temporária (“carência”) por 24 meses, quando relacionados à doença ou lesão preexistente.

Estão textualmente excluídos da cobertura dos planos de saúde:

  • A fisioterapia era excluída ou limitada a poucas sessões. Nos planos de saúde contratados a partir de 1999, a cobertura para fisioterapia é obrigatória quando indicada pelo médico;
  • tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
  • procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
  • inseminação artificial;
  • tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
  • fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
  • fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
  • fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
  • tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
  • casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

Para os contratos antigos, não há regulamentação específica, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor. Na opinião do Idec, é ilegal a negativa de cobertura (artigo 51, IV, XV, parágrafo 1o, incisos I a III, Código de Defesa do Consumidor), já que a finalidade do contrato é garantir a assistência à saúde. O Poder Judiciário já decidiu em muitos casos concretos no mesmo sentido.

Informações sobre o funcionamento do sistema de reembolso dos planos de saude: o associado escolhe o prestador de serviço de sua confiança – que não precisa pertencer a nenhuma rede credenciada , paga a consulta e num prazo máximo de 30 dias a seguradora deve reembolsa-lo de acordo com o plano escolhido e se esta opção estiver em seu contrato.

Se a seguradora não cumprir o prazo o consumidor deve denunciá-la. A operadora também deve informar de modo claro qual é o valor a ser reembolsado. Se não o fizer, o consumidor pode exigir o reembolso integral das consultas, segundo o Procon.

De acordo com a ANS o convenio medico não é obrigado a anexar a tabela de reembolso nos contratos, mas é obrigado a informar pelo atendimento como chegou ao valor reembolsado.

De acordo com o Procon, o artigo 46 do Código de Defesa do Consumidor diz que o conhecimento prévio é direito do consumidor. Nesse caso, o Procon entende que, já que a empresa não é clara em quanto irá reembolsar a consumidora, esta tem direito ao reembolso integral.

Pela lei os reembolsos deveriam ser reajustados de acordo com os aumentos concedidos nas mensalidades. O problema é que as tabelas de reembolso não são de fácil acesso ao consumidor e fica difícil estabelecer essa relação. A única maneira de resolver o problema é denunciando de forma sistemática à ANS e aos Procons

Informações sobre aumento de preços nos plano de saude. A legislação prevê reajustes nos planos de saude quando:

  • Para recomposição do valor da moeda (inflação),
  • Aumentos por faixa etária nos casos de planos individuais e familiares
  • Alteração de sinistralidade e variação de custos nos casos de planos empresariais.

Nos planos de saude individuais e familiares reajustes só podem ocorrer uma vez por ano, nos moldes determinados em lei e ajustados em contrato, nos casos de planos empresariais o aumento pode acorrer mais de uma vez por ano.

Nos planos individuais os reajustes por aumento de custo devem ser aprovados previamente pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e aplicados no aniversário do contrato.

Os aumentos decorrentes das mudanças de faixa etária devem estar estabelecidos em contratos, segundo as regras da legislação, e devem seguir como abaixo e o percentual deve estar claro em contrato:

  • 1ª – 00 a 18 anos de idade
  • 2ª – 19 a 23 anos
  • 3ª – 24 a 28 anos
  • 4ª – 29 a 33 anos
  • 5ª – 34 a 38 anos
  • 6ª – 39 a 43 anos
  • 7ª – 44 a 48 anos
  • 8ª – 49 a 53 anos
  • 9ª – 54 a 58 anos
  • 10ª – 59 anos ou mais

Sobre a faixa etária deve-se observar ainda:

Se a operadora fixar número inferior de faixas etárias, deverão ser respeitados os limites de idade fixados como termo inicial ou final de um das faixas definidas em lei.

Fica proibida a fixação de variação superior a seis vezes do valor verificado entre a última e a primeira faixa estipulada para o plano.

A legislação trata da questão de reajuste de forma ampla, abrangendo os reajustes propriamente ditos (recomposição do valor da moeda e variação de custos) e os aumentos (faixa etária e sinistralidade).

A possibilidade de outros aumentos desde que previstos em contrato deverão ser analisadas e aprovadas previamente pela ANS.

Informações sobre a vigência dos contratos de plano de saúde: é garantido por lei a renovação automática do contrato. Não é permitido às operadoras cobrar qualquer taxa no ato da renovação nem exigir a recontagem de carência.

Fonte:

ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar

Plano individual ou planos de saúde coletivos por adesão

Conheça aqui as operadoras e seguradoras que trabalhamos 

Os planos são personalizados de acordo com o número de funcionários da empresa: pequenas e médias que tenham entre 3 e 99 vidas (PME) ou empresas a partir de 100 vidas (Empresarial). Ampla rede de hospitais, clínicas, laboratórios e médicos credenciados, além das Unidades Médicas DaVita.

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Plano Individual por adesão :  Planos administrados pela Qualicorp, com abrangência nacional e todos os diferenciais que a “Bradesco “oferece nos planos empresariais.

Plano Empresarial: 
A partir de 3 vidas, podendo ser 1 titular e dois dependentes. Planos com atendimento nacional, com direito a reembolso e diferencias que só a “Bradesco” proporciona a seus clientes.
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Plano Individual por Adesão : Planos administrados pela Qualicorp, com abrangência nacional e todos os diferenciais que a SulAmérica oferece nos planos empresariais.

Plano Empresarial :  A partir de 3 vidas, podendo ser 1 titular e dois dependentes, planos com atendimento nacional, com direito a reembolso e diferencias que só a SulAmérica proporciona a seus clientes.
+ informações

A “Amil” comercializa planos de saúde individuais coletivos por adesão e empresariais, classificados nas seguintes famílias de produtos:

Amil Blue 400 – plano nacional
Amil Blue 500 – plano nacional
Amil Blue 600 – plano nacional
Amil Blue 700 – Plano com grande diferencial na rede hospitalar com atendimento no Hosp. São Luiz, Hosp. Alemão Oswaldo Cruz, Pró-Matre Paulista entre outros.

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Maior rede do Vale e Litoral com 19 hospitais,  dezenas de clínicas e laboratórios, autorizador online,  central de agendamento de consultas,  ouvidoria para receber suas opiniões, Planos Individuais e Empresariais

Urgência e emergência 24 horas,  consultas e exames simples,  exames complexos,  Internações e cirurgias,  mais de 1.000 médicos,  todas as especialidades

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Planos de saúde com atendimento eletivo em todo Vale do Paraíba, Litoral Norte e Região de Campos do Jordão, são 41 cidades na área de cobertura onde é possível a livre escolha de consultórios médicos, clínicas, laboratórios, hospitais próprios e credenciados.

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